硬 膜 外 麻酔 エピ。 硬膜外麻酔(エピドラ)の看護|副作用・合併症における観察

硬膜外麻酔の介助【いまさら聞けない看護技術】

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痛みを我慢するメリットは看護師の仕事が減るくらいです。 看護師は術後の患者さんに、痛みは我慢しないように声掛けをするのが大切です。 痛みのコントロール目標 術後の痛みの目標としては、『安静時の痛みは自制内に、体動時の痛みは軽度』であることを目標とし、「 動くと少し痛む」という状態が一つの目安となります。 痛みの評価スケールである NRSやVASで3以上には、 痛みに対する何らかの介入が必要であるとされています。 安静時に痛みがあると咳嗽が妨げられますし、体動時の痛みが強いと離床が進まないということです。 また最近の痛みの管理においては、看護師だけでなく患者さん本人にも積極的に参加してもらう方法が推奨されています。 痛みにおいては看護師の観察よりも、 患者さん自身の自己申告が最も信頼できる痛みの評価です。 その為患者さん自身による痛みのコントロール方法である、PCAポンプを使用した痛みの管理は理にかなっているのです。 また下記で紹介する痛みの評価をしっかりと行う事で、痛みのコントロールがしやすくなります。 痛みの評価方法 適切な痛みの管理には、適切な痛みの評価スケールが必須になります。 痛みの評価においては、患者さんの表情やバイタルサインも有効ですが、最も重要なのは 患者さん自身の訴えです。 患者さんの痛みを数値化する事で、 適切な評価を行なう事ができ、医療者同士も数値化する事で把握しやすくなります。 NRS(Numerical Rating Scale) 0が全く痛くない状態で、10が自分で想像できる最大の痛みとし、患者さんが感じている痛みを10段階で表現してもらう方法です。 評価が簡単でわかりやすいので、信頼性・妥当性が高く、臨床の場で一番用いられている評価方法です。 術後の場合は安静時と体動時の二つを評価することが必要です。 VAS(Visual Analogue Scale) 100mmの線の左を「痛みなし」右を「最大の痛み」とした場合、痛みの程度はどの辺か示してもらう方法。 筆記用具が必要であり、NRSと比べて使用されていることは少ない方法です。 VRS(Verbal Rating Scale) 「痛くない」「少し痛い」「痛い」「とても痛い」という医療者の問いから選んでもらうといった方法。 段階が少なく詳細に評価できない、質問の仕方で結果に影響が出る、といったデメリットがあるので、こちらもVAS同様にあまり使用されない方法です。 CPOT(critical-care pain observation tool) より引用 患者さんの表情・体の動き・人工呼吸の同調性(挿管していない患者さんでは発声)・筋緊張の4つの項目からなり、それぞれのスコアをつけて評価するスケールです。 各項目を0から2点で評価し、3点以上は強い痛みと評価します。 CPOTの特徴は客観的な評価が行える事であり、意識のない患者さんでも痛みの評価が可能になっています。 ICUなどでは術後に挿管されたまま帰室する場合があるので、客観的な評価方法も知っておく必要があります。 BPSという人工呼吸管理が前提の評価方法も存在しますが、CPOTは挿管・非挿管どちらの場合にも使用できるので、現在客観的な痛みの評価はCPOTが主流となっています。 術後の鎮痛の種類 硬膜外麻酔 その名の通り硬膜外腔から麻酔を行う方法です。 硬膜外腔とは脊髄の包まれているクモ膜下腔と硬膜の外側にある部分あり、脊髄くも膜下麻酔 ルンバール とは異なり、ある程度狙った部分へ局所的に鎮痛効果を発揮します。 術後は硬膜外に留置されたカテーテルから持続的に薬剤を投与することで鎮痛を行います。 持続的にオピオイドや鎮痛薬を投与することで、術後の鎮痛、とくに 体動時の痛みに効果が強い と言われています。 またオピオイドを局所投与することで、オピオイドの副作用である呼吸抑制や消化器系の抑制作用が少ないというメリットもあります。 デメリットとしては血腫形成や神経障害のリスクがあります。 とくに抗凝固療法を行っている患者さんはリスクが高いので硬膜外麻酔を行わない場合が多いです。 また硬膜外麻酔の影響で下肢の筋力低下やしびれなども起きる場合があります。 術後の看護として、硬膜外にカテーテルを留置している患者さんの下肢のしびれなどもしっかりと観察しましょう。 患者さんが痛みをコントロールするPCA PCAとはPatient Controlled Analgesiaの略で、患者さん自身が痛みのコントロールを行う麻酔です。 PCAポンプと呼ばれるボタンのついたボトルから、局所麻酔薬やオピオイドが持続的に 時間4ml程度 注入されるのですが、痛みがあればボタンを押すことで2ml程度ボーラス投与 急速投与 される仕組みです。 患者さん自身がボタンを押すことができるのがメリットであり、薬が流れすぎないようにロックアウト時間というものが搭載されているので安全に使用できます。 痛みを感じたら、または痛くなりそうならすぐにボタンを押してもらうことで、血中濃度が維持され効果的に鎮痛が得られます。 しかし患者さん 自身がPCAの使用方法を理解していないと効果が薄い為、術前からPCAの操作方法を説明しておくことが必要です。 PCAとIVPCA 一般的に硬膜外カテーテルから持続的に薬剤を注入する方法をPCA(あるいはPCEA)と呼び、静脈から持続的に薬剤を投与方法をIVPCAと呼びます。 硬膜外と静脈では使用する薬剤が異なることが特徴です。 硬膜外カテーテルの留置が困難な場合はIVPCAを使用します。 どちらも手術中からオピオイドの血中濃度を有効範囲まで上昇させており、 持続的に投与することで有効血中濃度を維持しています。 末梢神経ブロック エコーガイド下に局所麻酔薬で神経ブロックを行う方法です。 主に手術終了後、抜管前に行うことで術後の痛みの緩和を図ります。 特に腹部の手術で行われる腹横 筋 膜面ブロック(通称TAPブロック)は、優位に術後の痛みとオピオイドの使用量を減らすという報告があります。 創部浸潤麻酔 手術の終了前に、術野で創部へ局所麻酔薬を散布、あるいは局注する方法です。 麻酔科医ではなく外科医が麻酔薬の投与を行う必要があるので、麻酔科医が外科医に浸潤麻酔をお願いする方法でもあります。 持続創部浸潤麻酔と呼ばれる、手術創部にカテーテルを留置して局所麻酔薬を持続投与する鎮痛法もあり、 手技が容易で出血性合併症のリスクが低く、腸管の回復も早いといったメリットが報告されています。 今はメジャーな方法ではないですが、今後注目されている鎮痛方法です。 NSAIDsとアセトアミノフェン 両者ともにオピオイドほど鎮痛作用が強いわけではありません。 開腹手術などではオピオイドのような強い作用を持つ鎮痛薬が推奨されています。 しかし近年オピオイドの副作用を軽減するために、 『 多様性鎮痛法』という考え方が注目されています。 硬膜外麻酔・創部の浸潤麻酔・末梢神経ブロック・オピオイド・非オピオイドを組み合わせて併用する方法であり、 各々の薬液量を減らすことで副作用を最小限にし、かつ効果を最大限に発揮しようとする方法です。 多様性鎮痛法ではアセトアミノフェンやNSAIDsといった、オピオイド以外の鎮痛薬の投与が重要となります。 またERASという術後早期回復プロトコルにおいてもオピオイドによる腸管運動の抑制の観点から、オピオイドの使用がを最小限にすることを推奨されているので、オピオイド以外による鎮痛が重要になっています。 アセトアミノフェンは屯用投与と比べ、定期投与が優位にオピオイドの使用量を減少させたと報告があります。 一方でアセトアミノフェンは過剰投与により 肝障害のリスクがあるので、 投与間隔は4~6時間以上空ける必要があるので注意です。 NSAIDsは 胃腸障害が有名な副作用ですので、消化性潰瘍の既往のある患者さんは投与を控えアセトアミノフェンで対応する必要があります。 またNSAIDsは アスピリン喘息と呼ばれる、アレルギー反応による喘息を引き起こす可能性があります。 まとめ ・痛みは我慢させず、積極的に鎮痛を行う。 ・痛みの評価はNRSで評価するのが一般的。 ・PCAは痛くなりそうor痛くなったらすぐ押してもらうことで効果が発揮される。 ・硬膜外麻酔だけでなく、様々な鎮痛方法を組み合わせた多様性鎮痛法がメジャーとなってきている。

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硬膜外投与と静脈投与ではどちらが疼痛緩和に有効?

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お疲れ様です。 私も、質問者さんと同じく消化器外科病棟で勤務しています。 術後の看護を始めたばかりだと、ドレーンに気を取られてしまう事はよくわかります。 私は3年目になって術後をよく看ることがあるため、お答えできると思いました。 硬膜外カテーテルの目的は、 微量の麻酔薬を継続的に投与し、 手術部位の神経支配を遮断し続け鎮痛を促すことです。 鎮痛コントロールは、術後看護を提供する上でも大切な事の一つですよね。 昔に比べると、患者さん本人が創部痛増強時に硬膜外カテーテルから麻酔薬を少量投与できる、PCAシステムも普及してきました。 便利になるということは、その分注意して観察することが重要になります。 硬膜外カテーテルを管理し看護を提供する上での注意点として一番重要なのが、 硬膜外カテーテルが何センチで固定されており、抜けていないか、破断していないかという点です。 その他として、 使用している麻酔薬の種類の確認も大切です。 それによって出てくる副作用が変化する可能性があります。 また、硬膜外麻酔カテーテルの挿入の長さを前勤務者と確認し合うことも心がけてください。 硬膜外にカテーテルが深く挿入されることで、思わぬ場所に麻酔がかかる可能性もあります。 そのため、 挿入長には注意が必要です。 手術中は体動することなく(術中体位のためローテーションさせることはあります。 )経過するので硬膜外カテーテルが抜ける事はありませんが、術後だと患者さんは半覚醒~覚醒の状態で病室に帰ってこられるため、体動が出てきます。 手術室ではフィルムドレッシング材で硬膜外カテーテルの刺入部を保護していますが、術後は体動でドレッシング材が剥がれ刺入部からカテーテルが抜ける事があります。 もしカテーテルが抜けた場合は、麻酔薬の残薬に注意が必要です。 モルヒネ製剤やフェンタニル製剤といったものであれば、残薬を薬剤師に返却する必要があります。 抜けたからといって安易に捨てないように注意してください。 完全に脱落しなくても、場所がずれると麻酔がかかる部位がずれるので、「 何センチで固定されているか」が重要です。 また、カテーテルは細く大変柔らかい素材でできており、ちぎろうとすればすぐに破断できます。 術後(肝切除術や膵頭十二指腸切除術といった長時間手術)の患者さんは不穏になる可能性があり、点滴やドレーン類を自己抜去してしまうこともあるため、この対象として硬膜外カテーテルが入ってくることは容易に考えられます。 そのため、患者さんの精神状態にも注意し看護をする事が大切です。 硬膜外カテーテルを自己で抜かれた場合、カテーテルが皮膚の刺入部で切れてしまい迷入してしまった事例もあります。 その場合、予期せぬ事故につながる可能性があるので必ずカテーテルの先端部を確認することが重要です。 カテーテルの先端には1cm刻みのマーカーが5cmまで入っているので、それを 挿入時の記録と照らし合わせて確認することが重要です。 硬膜外カテーテルを体幹にしっかり固定し、 毎日刺入部の確認を行うようにしてください。 挿入部の観察は、日々の看護ケアである清拭の時に実施できますしダブルチェックが可能です。 また、発汗等でテープが少し剥がれることもあります。 そうするとドレッシング材も容易に剥がれる可能性があるため、必要に応じてテープの張り替えを行ってください。 その他、患者さんがテープによる痒みを訴えられた場合も清拭を実施し、テープの種類を変更することもアセスメントであり、看護ケアの一部だと思います。 硬膜外カテーテルは 刺入部だけでなくそのラインも、背骨に沿った体幹にフィルムドレッシング材かシルキーポアなどの医療用のテープで固定します。 その部位の発赤等皮膚トラブルの有無を視ることも、 大切な看護のポイントになります。 上記では、主に硬膜外カテーテルの管理方法について記載してきました。 次にカテーテルを留置した患者さんのフィジカルな部分を説明したいと思います。 持続的に麻酔薬を投与することで、副作用である嘔吐や気分不良の出現があります。 1、2回でしたら制吐剤を使用し嘔吐をコントロールしますが、コントロールが困難な場合は医師に確認後硬膜外カテーテルをクランプし、嘔吐の有無を確認します。 また、腸管の動きが低下している可能性があるので、 モニタリングを実施し 排ガスや排便の有無もしっかりアセスメントをし看護を行ってください。 硬膜外カテーテルから オピオイド製剤を使用している場合は、 傾眠傾向になることがあります。 呼吸や初回歩行時に注意するほか、薬剤の投与量が適正値より多いときに起こります。 十分に注意し、患者さんの意識レベルの確認を行ってください。 オピオイド製剤は尿閉が起こる可能性が稀にあるため、 排尿が困難な場合は医師に報告し、対処を依頼することも大切です。 麻酔薬の副作用で、あまりに低い血圧だと術操作を行った臓器へ必要な血流が流れない可能性も考えられるので、その場合も医師の指示に従い硬膜外カテーテルをクランプすることがあります。 硬膜外カテーテルをクランプするということは、ペインコントールが困難な場合でもあります。 そのため、 適切な鎮痛剤を適切な時間で投与し、 ペインコントロールを実施することも術後看護で大切なことです。 あとは初回離床時に、硬膜外カテーテル挿入中の患者さんは下肢に力が入りにくかったり軽度脱力しているため、歩行時に注意が必要です。 歩行器を使用したり、2人の看護師で歩行介助を行うなどの必要性が出てくると思います。 おわりに.

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お疲れ様です。 私も、質問者さんと同じく消化器外科病棟で勤務しています。 術後の看護を始めたばかりだと、ドレーンに気を取られてしまう事はよくわかります。 私は3年目になって術後をよく看ることがあるため、お答えできると思いました。 硬膜外カテーテルの目的は、 微量の麻酔薬を継続的に投与し、 手術部位の神経支配を遮断し続け鎮痛を促すことです。 鎮痛コントロールは、術後看護を提供する上でも大切な事の一つですよね。 昔に比べると、患者さん本人が創部痛増強時に硬膜外カテーテルから麻酔薬を少量投与できる、PCAシステムも普及してきました。 便利になるということは、その分注意して観察することが重要になります。 硬膜外カテーテルを管理し看護を提供する上での注意点として一番重要なのが、 硬膜外カテーテルが何センチで固定されており、抜けていないか、破断していないかという点です。 その他として、 使用している麻酔薬の種類の確認も大切です。 それによって出てくる副作用が変化する可能性があります。 また、硬膜外麻酔カテーテルの挿入の長さを前勤務者と確認し合うことも心がけてください。 硬膜外にカテーテルが深く挿入されることで、思わぬ場所に麻酔がかかる可能性もあります。 そのため、 挿入長には注意が必要です。 手術中は体動することなく(術中体位のためローテーションさせることはあります。 )経過するので硬膜外カテーテルが抜ける事はありませんが、術後だと患者さんは半覚醒~覚醒の状態で病室に帰ってこられるため、体動が出てきます。 手術室ではフィルムドレッシング材で硬膜外カテーテルの刺入部を保護していますが、術後は体動でドレッシング材が剥がれ刺入部からカテーテルが抜ける事があります。 もしカテーテルが抜けた場合は、麻酔薬の残薬に注意が必要です。 モルヒネ製剤やフェンタニル製剤といったものであれば、残薬を薬剤師に返却する必要があります。 抜けたからといって安易に捨てないように注意してください。 完全に脱落しなくても、場所がずれると麻酔がかかる部位がずれるので、「 何センチで固定されているか」が重要です。 また、カテーテルは細く大変柔らかい素材でできており、ちぎろうとすればすぐに破断できます。 術後(肝切除術や膵頭十二指腸切除術といった長時間手術)の患者さんは不穏になる可能性があり、点滴やドレーン類を自己抜去してしまうこともあるため、この対象として硬膜外カテーテルが入ってくることは容易に考えられます。 そのため、患者さんの精神状態にも注意し看護をする事が大切です。 硬膜外カテーテルを自己で抜かれた場合、カテーテルが皮膚の刺入部で切れてしまい迷入してしまった事例もあります。 その場合、予期せぬ事故につながる可能性があるので必ずカテーテルの先端部を確認することが重要です。 カテーテルの先端には1cm刻みのマーカーが5cmまで入っているので、それを 挿入時の記録と照らし合わせて確認することが重要です。 硬膜外カテーテルを体幹にしっかり固定し、 毎日刺入部の確認を行うようにしてください。 挿入部の観察は、日々の看護ケアである清拭の時に実施できますしダブルチェックが可能です。 また、発汗等でテープが少し剥がれることもあります。 そうするとドレッシング材も容易に剥がれる可能性があるため、必要に応じてテープの張り替えを行ってください。 その他、患者さんがテープによる痒みを訴えられた場合も清拭を実施し、テープの種類を変更することもアセスメントであり、看護ケアの一部だと思います。 硬膜外カテーテルは 刺入部だけでなくそのラインも、背骨に沿った体幹にフィルムドレッシング材かシルキーポアなどの医療用のテープで固定します。 その部位の発赤等皮膚トラブルの有無を視ることも、 大切な看護のポイントになります。 上記では、主に硬膜外カテーテルの管理方法について記載してきました。 次にカテーテルを留置した患者さんのフィジカルな部分を説明したいと思います。 持続的に麻酔薬を投与することで、副作用である嘔吐や気分不良の出現があります。 1、2回でしたら制吐剤を使用し嘔吐をコントロールしますが、コントロールが困難な場合は医師に確認後硬膜外カテーテルをクランプし、嘔吐の有無を確認します。 また、腸管の動きが低下している可能性があるので、 モニタリングを実施し 排ガスや排便の有無もしっかりアセスメントをし看護を行ってください。 硬膜外カテーテルから オピオイド製剤を使用している場合は、 傾眠傾向になることがあります。 呼吸や初回歩行時に注意するほか、薬剤の投与量が適正値より多いときに起こります。 十分に注意し、患者さんの意識レベルの確認を行ってください。 オピオイド製剤は尿閉が起こる可能性が稀にあるため、 排尿が困難な場合は医師に報告し、対処を依頼することも大切です。 麻酔薬の副作用で、あまりに低い血圧だと術操作を行った臓器へ必要な血流が流れない可能性も考えられるので、その場合も医師の指示に従い硬膜外カテーテルをクランプすることがあります。 硬膜外カテーテルをクランプするということは、ペインコントールが困難な場合でもあります。 そのため、 適切な鎮痛剤を適切な時間で投与し、 ペインコントロールを実施することも術後看護で大切なことです。 あとは初回離床時に、硬膜外カテーテル挿入中の患者さんは下肢に力が入りにくかったり軽度脱力しているため、歩行時に注意が必要です。 歩行器を使用したり、2人の看護師で歩行介助を行うなどの必要性が出てくると思います。 おわりに.

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